سونوگرافی داپلر رنگی ورید اندام فوقانی

سونوگرافی داپلر رنگی ورید اندام فوقانی؛ بروز ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی بسیار بیشتر از آنچه قبلا تصور می شد شایع است، به ویژه با افزایش استفاده از کاتترهای ورید مرکزی و کاشت ضربان ساز و در بیماران مبتلا به سرطان و شرایط بیش از حد انعقاد. همچنین به نظر می رسد ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی با عوارض قابل توجهی مانند آمبولی ریوی، سندرم ورید اجوف فوقانی، نارسایی وریدی پس از ترومبوتیک و از دست دادن دسترسی وریدی همراه باشد.

آناتومی داپلر وریدی اندام فوقانی

آناتومی ورید مربوط به اندام فوقانی و ورودی قفسه سینه شامل سیستم وریدی عمقی است که از وریدهای ژوگولار داخلی، براکیوسفالیک ، ساب ترقوه، زیر بغل و بیبراکیال تشکیل شده است. وریدهای بازییلیک و سفالیک سطحی نیز معمولاً در معاینه گنجانده می شوند.

در گردن، ورید ژوگولار داخلی در کنار شریان های کاروتید در داخل غلاف کاروتید از سوراخ ژوگولار در پایه جمجمه قرار دارد. سیاهرگ گردن خون را از جمجمه، مغز، صورت و گردن جمع آوری می کند. به ورید ساب ترقوه خلفی به ترقوه داخلی می پیوندد و ورید براکیوسفالیک یا بی نام را تشکیل می دهد. دارای یک جفت دریچه در انتهای دمی خود در نزدیکی محل اتصال خود است.

ورید براکیوسفالیک سمت راست تقریباً ۲٫۵ سانتی متر طول دارد. ورید براکیوسفالیک چپ تقریباً ۶ سانتی متر طول دارد، سیر افقی تری دارد و به ورید براکیوسفالیک راست می پیوندد و ورید اجوف فوقانی را تشکیل می دهد.

در قسمت فوقانی بازو، وریدهای بازویی معمولاً جفت شده در کنار شریان بازویی قرار دارند. آنها ممکن است قبل از تشکیل ورید زیر بغل به ورید بازیلیک بپیوندند. ورید زیر بغل از مرز تحتانی عضله ترز ماژور شروع می شود و از طریق زیر بغل تا مرز جانبی دنده اول ادامه می یابد و در آنجا به ورید ساب ترقوه تبدیل می شود. ورید ساب ترقوه تا زمانی که به ورید ژوگولار داخلی بپیوندد و ورید براکیوسفالیک را تشکیل دهد، از داخل به عمق ترقوه ادامه می‌دهد. دریچه هایی در ورید ساب ترقوه در نزدیکی این محل اتصال دیده می شود.

ورید زیر بغل در میانی و تحتانی شریان زیر بغل قرار دارد. ورید ساب کلاوین در قدامی و تحتانی شریان ساب کلاوین قرار دارد.

عوامل خطر برای ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی

بر اساس پاتوژنز، ترومبوز سیاهرگ عمقی اندام فوقانی را می توان به ترومبوز اولیه و ثانویه تقسیم کرد.

شیوع دقیق ترومبوز ورید عمقی علامت دار اندام فوقانی در جمعیت عمومی ناشناخته است اما تقریباً ۰٫۲٪ تخمین زده می شود. در بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی، تقریباً ۹۰٪ اندام تحتانی و ۱۰٪ باقیمانده اندام فوقانی را درگیر می کنند.

با افزایش استفاده از کاتترهای ورید مرکزی، بروز ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی افزایش یافته است. مطالعات قبلی ترومبوز را در ۲ تا ۱۲ درصد از بیماران دارای کاتتر ورید مرکزی ثبت کرده اند. مطالعات جدیدتر ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی را در ۵۰ تا ۶۰ درصد از بیماران دارای کاتتر ورید مرکزی ثبت کرده اند. قوی ترین پیش بینی کننده مستقل ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی وجود کاتتر عامل خطر در این بیماران بود. مشخص شده است که موقعیت نوک کاتتر با بروز ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی مرتبط است. کاتترهایی که در محل اتصال دهلیز راست و ورید اجوف فوقانی قرار دارند و کاتترهای داخل ورید اجوف میانی فوقانی کمترین میزان ترومبوز را دارند و آنهایی که نوک کاتتر در ورید براکیوسفالیک دارند، شیوع بیشتری دارند. موقعیت ایده آل برای نوک کاتتر محل اتصال کاواتریال است. مواد و قطر کاتتر نیز بر بروز ترومبوز تأثیر می گذارد. در جمعیت اطفال، دو سوم موارد ترومبوز ورید عمقی بر خلاف بزرگسالان در اندام فوقانی رخ می دهد و معمولاً ثانویه به جای کاتتر است.

سرطان یک عامل خطر مهم برای ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی به دلیل تغییر در فاکتورهای انعقادی، انعقاد داخل عروقی منتشر شده با درجه پایین و استاز ثانویه به فشرده سازی تومور است. ترومبوز ورید عمقی دو طرفه اندام فوقانی در بیماران مبتلا به بدخیمی بیشتر مشاهده شد. خطر ترومبوز در بیماران مبتلا به سرطان و کاتتر ورید مرکزی به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

انعقاد بیش از حد (به عنوان مثال، کمبود آنتی ترومبین، پروتئین C و پروتئین S؛ وجود آنتی بادی های آنتی فسفولیپید) معمولاً در ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی در غیاب بیماری مرتبط آشکار یا عامل تشدید کننده مشاهده شده است. در بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی ایدیوپاتیک، در مطالعات اخیر اختلالات انعقادی در ۴۲ تا ۵۶ درصد بیماران مشاهده شده است. علل گذرا انعقاد بیش از حد، مانند مصرف استروژن، بارداری و تحریک بیش از حد تخمدان، در زنان مبتلا به ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی ایدیوپاتیک مشاهده شده است.

عوامل مستعد کننده اضافی برای ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی شامل استاز وریدی، تروما، جراحی، سپسیس و انسداد خروجی قفسه سینه ثانویه به ناهنجاری های آناتومیک است. جالب توجه است، عوامل خطر سنتی مرتبط با ترومبوز ورید عمقی اندام تحتانی، از جمله چاقی، سن بالاتر و جراحی، عوامل خطر قابل توجهی برای بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی غیر مرتبط با کاتتر نبودند. بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی نسبت به افرادی که ترومبوز ورید عمقی اندام تحتانی دارند، اغلب مرد، جوان‌تر، لاغرتر و بیشتر احتمال دارد سیگار بکشند. بی حرکتی اخیر و ترومبوآمبولی وریدی قبلی نیز نقش کمتری در بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی دارد. اما سرطان شایع تر بود.

بیشتربدانید؛تفاوت بین کیست سینه و تومور–انواع سونوگرافی–آیا آندومتریوز سرطان است–بیوپسی چیست

عوارض ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی

جدی ترین عارضه ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی آمبولی ریه است. آمبولی ریه که زمانی نادر بود، اکنون گزارش شده است که شیوعی بین ۷ تا ۳۶ درصد در بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی دارد. از نظر بالینی، شیوع آمبولی ریوی علامت دار در بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی در مقایسه با بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی اندام تحتانی چهار برابر کمتر گزارش شده است.

سایر عوارض کمتر شایع ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی شامل نارسایی وریدی پس از ترومبوتیک، از دست دادن دسترسی عروقی، سندرم ورید اجوف فوقانی، ترومبوفلبیت سپتیک و به ندرت گانگرن وریدی است.

یافته های بالینی ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی

از نظر بالینی، شایع ترین تظاهرات ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی تورم و درد در اندام فوقانی و صورت است. ادم معمولا حفره نمی کند. علائم و نشانه های کمتر شایع عبارتند از تغییر رنگ پوست، احساس سردی در دست و ساعد، حساسیت در ورید آسیب دیده، پارستزی و بی حسی. انسداد کاتتر ورید مرکزی نیز ممکن است نشان دهنده ترومبوز باشد. عروق جانبی ممکن است روی شانه و دیواره قفسه سینه ایجاد شوند. یک طناب حساس ممکن است لمس شود، به خصوص در ناحیه زیر بغل. با این حال، این علائم و نشانه ها غیراختصاصی هستند و تشخیص باید با آزمایش های عینی تایید شود. علاوه بر این، بسیاری از موارد ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی بدون علامت هستند، به خصوص زمانی که مربوط به قرار دادن کاتتر باشد.

بیشتربدانید:ماموگرافی سه بعدی–توموسنتز سینه–بیوپسی چیست–عکس رنگی رحم یا هیستروسالپینگوگرافی–آندومتریوز چیست؟

داپلر ورید اندام فوقانی چگونه انجام می شود؟

رباط وریدی اندام فوقانی با تکنیک فشرده سازیداپلر رنگیسونوگرافی به روش تصویربرداری انتخابی برای تشخیص ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی تبدیل شده است و برای این تشخیص بسیار دقیق است. سونوگرافی این مزیت را دارد که غیرتهاجمی است و نیازی به اشعه یا ماده حاجب ندارد. این یک معاینه بالقوه قابل حمل است و می تواند در بیماران بدحال در کنار  بسترشان انجام شود. بدون در نظر گرفتن عملکرد کلیه قابل انجام است و معاینات پیگیری  به راحتی انجام می شود. برخلاف ونوگرافی، وریدهای براکیوسفالیک داخلی ژوگولار و محیطی علیرغم وجود ترومبوز در وریدهای محیطی بیشتر قابل ارزیابی هستند. محدودیت‌های سونوگرافی داپلر رنگی، تجسم ورید اجوف فوقانی و بخش‌های مرکزی بیشتر وریدهای براکیوسفالیک است. علاوه بر این، ترومب های کوچک غیر انسدادی ممکن است در ورید ساب ترقوه به دلیل ناتوانی در فشرده سازی این سیاهرگ به دلیل وجود ترقوه پوشاننده تشخیص داده شوند. علاوه بر این، در بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی مزمن ممکن است تشخیص یک وثیقه بزرگ از ورید بومی دشوار باشد.

اندام فوقانی داپلر رنگی حساسیت گزارش شده سونوگرافی برای تشخیص ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی بین ۷۸ تا ۱۰۰ درصد و ویژگی آن بین ۸۲ تا ۱۰۰ درصد است. تصور می شود که نتایج معاینه مثبت کاذب نادر باشد. نتایج منفی کاذب ممکن است به دلیل محدودیت در توانایی فشرده سازی عروق رخ دهد.

تغییراتی در تکنیک ها و پروتکل های توصیه شده برای بررسی اولتراسوند سیستم وریدی اندام فوقانی وجود دارد. در مرکز ما، وریدهای داخلی ژوگولار، ساب ترقوه، زیر بغل و براکیال علاوه بر وریدهای بازیلیک و سفالیک سطحی تا سطح حفره انتکوبیتال تصویربرداری می‌شوند.

بیمار به پشت قرار می گیرد، بازو کشیده می شود، اما هایپرابداکشن انجام نمی شود. گردن از سمتی که باید مورد بررسی قرار گیرد کمی چرخانده می شود. از روش فشرده سازی استفاده می شود که از ورید ژوگولار داخلی شروع می شود. فشرده‌سازی همیشه در صفحه عرضی انجام می‌شود، زیرا فشرده‌سازی در صفحه طولی می‌تواند باعث اکسترازاسیون شود و به طور بالقوه منجر به یک نتیجه منفی کاذب شود. همه وریدها فشرده می شوند، مگر زمانی که محدود به ترقوه باشد.